23 de febrero de 2014

El "innombrable" asunto de la habilidad quirúrgica

El acto quirúrgico es una parte del que hacer del(a) Cirujano(a). Se debe tener un conocimiento adecuado de la patología, de las exploraciones complementarias que se deben realizar y su interpretación, las indicaciones de un procedimiento, sus complicaciones y el manejo médico del paciente quirúrgico. Sin embargo, el punto crítico, indelegable y que, a fin de cuentas, hace a un buen(a) Cirujano(a) es operar con excelencia. Lo demás es deseable; operar bien es indispensable.


Birkmeyer y colaboradores realizaron un estudio que compara la habilidad quirúrgica con las complicaciones postoperatorias en un procedimiento laparoscópico estandarizado como es el By Pass gástrico.
El resultado no sorprende: los cirujanos más hábiles tienen menos complicaciones*. ¿Qué es lo nuevo entonces? Hasta ahora, para disminuir las complicaciones quirúrgicas se ha puesto mucho énfasis en cuestiones generales (medidas para reducir infecciones de la herida, suturas e instrumentos quirúrgicos, vías clínicas para una recuperación más rápida en el postoperario, etc) o en aspectos técnicos puntuales. Sin embargo, el factor Cirujano ha sido mucho menos estudiado.

Valorar la habilidad quirúrgica es un tema delicado en el ámbito médico y también de cara a los pacientes (ver este artículo de The New York Times); para el Cirujano y sus pares es un aspecto personal, que cuesta evaluar objetivamente, cuesta asumir, cuesta modificar y cuesta comunicar. De cualquier manera, saber que existe un problema es un primer paso a una solución.

Como Residente de Cirugía...
  • ¿Tengo las aptitudes suficientes para entrar o continuar en una especialidad quirúrgica?
Desde luego, salvando los extremos, es probable que la mayoría de aquellos que inician la especialidad tengan la habilidad suficiente para tener unos resultados adecuados. Hay situaciones especiales (físicas y psicológicas) que se deberían tener en consideración para aceptar a un médico para un programa de formación quirúrgica. Lastimosamente de momento en España no existe una regulación en relación a este punto. No se trata de entrada negar la oportunidad a nadie, si no determinar la viabilidad en determinados casos.


  • Cuando termine la Residencia ¿tendré un nivel técnico óptimo para operar con excelencia?
No todo el mundo será en el quirófano como Messi en el campo de juego. Es más, llevará muchos años alcanzar un nivel de excelencia. El punto es establecer un estándar de calidad a partir del cual se pueda ejercer la Cirugía con seguridad. De ahí en adelante, el cielo es el límite! Y mejorar es un proceso continuo, durante y después de la residencia. De momento no hay un criterio objetivo para saber si al terminar estamos en condiciones. Se supone que así es y lo avalan los años de formación, las actividades realizadas y los estamentos correspondientes.


  • Y mientras tanto, ¿como me entreno durante la Residencia?
Si bien la habilidad tiene un componente innato, también está el factor entrenamiento. Y en esto tiene un papel fundamental los programas de residencia. El proceso de adquisición de destrezas quirúrgicas está ampliamente estudiado. Por ejemplo, esta es una teoría sobre la adquisición de habilidades motoras (recordemos cuando nos enseñaron a hacer una ligadura...)


Fuente: Reznick RK, MacRae H. Teaching surgical skills--changes in the wind. N Engl J Med. 2006 Dec 21;355(25):2664-9 (haga click en la imagen para acceder al artículo completo)

Muchas de estas destrezas se pueden aprender y ejercitar fuera del quirófano. En nuestro medio la adquisición de estas destrezas se basa en la experiencia del día a día con pacientes y cursos teoricoprácticos puntuales durante la residencia. Sería ideal tener un programa de formación continua, con una serie de objetivos, con herramientas para entrenar (no solamente en quirófano) y una evaluación objetiva que permita un "feed back" para mejorar continuamente. En Estados Unidos, el American College of Surgeons dispone desde hace unos años un curso para el aprendizaje de habilidades laparoscópicas básicas (www.flsprogram.org).

De momento el entrenamiento extra que podamos necesitar pasa además por ser autodidacta, hacerse con intrumentales para cirugía abierta y laparoscópica y practicar, asesorado por un residente mayor o un adjunto entusiasta. Una fuente de autoevaluación adicional podría ser grabar las intervenciones laparoscópicas que realizamos. Además se puede realizar cursos en que se dedican específicamente a formación laparoscópica (por ejemplo Hospital Virtual ValdecillaHospital Universitario Virgen del Rocío), los cursos para residentes de la Asociación Española de Cirujanos y el Master de Cirugía Endoscópica de la UAB.

Y no perdamos de vista lo fundamental: del Cirujano se espera que opere con excelencia. Las demás cualidades son valores añadidos, aspectos importantes y aptitudes deseables, pero primero lo primero.

(La idea no es mía, me la enseñó un adjunto muy lúcido, cuando me contaba sus andanzas al empezar a buscar trabajo luego de terminar la residencia...)

*En este enlace están los comentarios realizados al artículo, entre ellos uno de Dr Juliá del Hospital de Girona.

No hay comentarios:

Publicar un comentario

Gracias!