16 de agosto de 2013

No a la "pancreatitis solitaria"! Consenso de pancreatitis aguda 2013

La Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) ha publicado en marzo de este año las recomendaciones para manejo de pancreatitis aguda, enfocándose en las graves. En esta entrada, realizo un resumen sobre los puntos más importantes, enfocado al Cirujano/a General.
pancreatitis

 Existen varios puntos interesantes. Para empezar, un concepto casi agresivo es el "síndrome de la pancreatitis aguda (PA) solitaria" término que define a los pacientes que ingresan a una sala hospitalaria y no son sometidos a un protocolo u Hoja de Ruta bien definidos, quedando “solitarios” y “abandonados” las primeras horas. Seguramente en el Hospital donde usted y yo trabajamos eso nunca pasa. Pero por las dudas, se ha definido en este consenso.

Está claro que cada hospital tiene sus protocolos, pero dentro de la formación general como residentes debemos saber que al ingresar una pancreatitis hay que vigilar ciertos parámetros que permitan diagnosticar/pronosticar una pancreatitis aguda potencialmente grave (PAPG). Este diagnóstico permite orientar que pacientes requerirán cuidados intensivos en forma precoz, medida que ha demostrado mejorar la morbimortalidad.

Por otro lado, se abandona las definiciones de gravedad del consenso de Atlanta. Se da paso a una clasificación que permite estratificar mejor a los pacientes graves. La clasificación propuesta por Petrov es la siguiente:

1. Pancreatitis aguda leve (PAL): ausencia tanto de la necrosis (peri) pancreática como de fallo orgánico.
2. Pancreatitis aguda moderada (PAM): presencia de cualquier tipo de necrosis (peri)pancreática estéril ó fallo orgánico transitorio.
3. Pancreatitis aguda grave (PAG): se caracteriza por la presencia de cualquier grado de necrosis (peri)pancreática infectada ó fallo orgánico persistente.
4. Pancreatitis aguda crítica (PAC): se caracteriza por la presencia de necrosis (peri)pancreática infectada y fallo orgánico persistente.

El fallo orgánico se define:
1. Hipotensión: PAS < 90 mmHg o disminución en 40 mmHg de PAS basal, con signos de hipoperfusión tisular (lactato > 3 mMol/L); Saturación de oxigeno venosa central SvcO2 < 70%.
2. Fallo respiratorio: PaO2 < 60 mmHg basal (sin O2 suplementario); o PaO2/FiO2 < 300 mmHg.
3. Fallo renal agudo: incremento de la creatinina basal por 2 (AKI2, o RIFLEI) y/o disminución del flujo urinario (oliguria) < 0,5 ml/kg/h x 12 horas.

Complicaciones locales:
  • Necrosis
  • Necrosis infectada.
  • Colecciones: 
    • Sin tejido necrótico: colección líquida aguda (<4 sem) y el pseudoquiste (>4 sem)
    • Con tejido necrótico:  colección postnecrosis y la necrosis encapsulada.

Pancreatitis aguda potencialmente grave (PAPG): PA con uno o más fallos orgánicos (hipotensión arterial, insuficiencia respiratoria, renal) o signos de alarma pancreática:

1. Clínicos: obesidad, edad, defensa abdominal, derrame pleural, alteración de conciencia.
2. Analíticos: PCR > 150mg/L, o elevación progresiva en 48 h; Hematocrito > 44%, procalcitonina superior a 0,5 ng/ml en las primeras 24 horas.
3. Radiológicos: derrame pleural, líquido libre peritoneal.
4. Escalas pronósticas: APACHE II > 8; APACHE0 > 6; RansonGlasgow >3 puntos

En cuanto al ingreso precoz en UCI, se recomienda en los casos en los cuales el tratamiento inicial de fallo orgánico fracasa y cuando hay necrosis infectada asociada a fallo orgánico.

Se recomienda el inicio de nutrición enteral por sonda nasoyeyunal dentro de las primeras 48hs en pacientes la pancreatitis potencialmente grave. La nutrición enteral tiene un efecto real e importante en estos pacientes. Los últimos metaanálisis concluyen que la NE muestra beneficios significativos sobre la NPT al reducir la mortalidad, el fallo multiorgánico, la infección sistémica y las intervenciones quirúrgicas. Además, se asocia con una tendencia hacia la disminución de la estancia hospitalaria, las complicaciones sépticas locales y todo ello a un menor coste.

El “gold standard” para diagnóstico de infección pancreática es la PAAF guiada por TC, que puede tener un 10% de falsos negativos; si existe alta sospecha clínica de infección, recomiendan repetir la punción. La radiología intervencionista ha ganado un papel protagónico en el manejo de la necrosis infectada; se puede realizar en 85% de los casos, controla la sepsis en 75% y puede evitar la cirugía en 50% de los pacientes. 

En este consenso se desaconseja el uso profiláctico de antibióticos, aunque sigue siendo una práctica muy extendida. La infección de la necrosis es menos frecuente de lo que se pensaba, siendo considerada actualmente 20% de los pacientes que tienen necrosis de 1/3 o más de la glándula.

Otro aspecto novedoso es la colecistostomía percutánea como alternativa de drenaje de la vía biliar. En pacientes críticos, o en aquellos en los que no se puede realizar la CPRE con esfinterotomía, o ésta fracasa, se puede optar por el “drenaje percutáneo transhepático de la vesícula (DPTV)” como opción terapéutica en aquellos pacientes con PAG con signos de colangitis u obstrucción de la vía biliar. Esta alternativa es interesante, sobre todo en centros donde no se dispone de CPRE de urgencias.

La colecistectomía de intervalo es mandatoria en las pancreatitis litiásicas y no debería demorarse más de 4 semanas por el riesgo de recidiva. En pacientes inoperables, la esfinterotomía endoscópica es una alternativa válida.

El manejo de la necrosis estéril es habitualmente conservador. Las indicaciones quirúrgicas se reservan para los siguientes casos:
1. Pacientes que tras varias semanas de tratamiento conservador persisten con febrícula, letárgicos, con dolor abdominal recurrente, náuseas y/o vómitos e hiperamilasemia tras intentos de reintroducir la dieta oral; estos pacientes típicamente presentan grandes cantidades de tejido necrótico retroperitoneal y con frecuencia ocultan infecciones en este tejido desvitalizado que son objetivadas tras su desbridamiento.
2. Pacientes con ruptura postnecrótica del conducto pancreático principal, catalogados como síndrome del conducto pancreático roto “disconnected duct síndrome”, con una clínica muy similar a la expuesta anteriormente, que pueden ser tributarios de tratamiento quirúrgico.
3. Oclusión intestinal o estenosis biliar como consecuencia de la organización de la necrosis.

Indicaciones de cirugía precoz (antes de las dos semanas):
a. Fallo multiorgánico (FMO) y duda diagnóstica entre PAPG e isquemia mesentérica o perforación de víscera hueca.
b. Casos de isquemia intestinal o perforación secundarios a la extensión y/o compresión producidos por la necrosis pancreática, ya sea a nivel de intestino delgado o colon.
c. Aparición de síndrome compartimental del abdomen (SCA) en los primeros días, realizando cirugía descompresiva sin necrosectomía.

Técnicas quirúrgicas en necrosis infectadas:
Idealmente, se debe realizar a la 3ra o 4ta semana, si la situación clínica del paciente lo permite. En pacientes con necrosis infectada y fallo orgánico, la necrosectomía quirúrgica por laparotomía sigue siendo el procedimiento estándar. En pacientes con necrosis infectada sin fallo orgánico se puede comenzar por técnicas percutáneas o endoscópicas.

El mensaje actual es que la necrosectomía en si misma podría ser menos importante que obtener un drenaje adecuado. El abordaje “step up” consisten en realizar un drenaje percutáneo y en un segundo tiempo un abordaje mini invasivo mediante desbridamiento retroperitoneal videoasistido (VARD).


Un estudio recientemente publicado por Busquets J y colaboradores, del Hospital Universitario de Bellvitge, en una serie de 107 pacientes operados por pancreatitis grave, encontraron que los factores asociados a mortalidad son: necrosis estéril, edad mayor a 65 años y cirugía antes de los 12 días del inicio de la enfermedad. Curiosamente, cerca el 56% de los pacientes con necrosis estéril tenía ascitis infectada (22/39), pero no hubo diferencia estadísticamente significativa de mortalidad en relación con los que tenían necrosis estéril asociada a ascitis estéril (41 vs 50%). La mortalidad de la necrosis infectada en esta serie fue similar a la reportada en otras publicaciones recientes (20%). Factors influencing mortality in patients undergoing surgery for acute pancreatitis: importance of peripancreatic tissue and fluid infection. Pancreas 2013;42(2):285-92


Lecturas sugeridas y gratuitas:
  1. Recomendaciones para el manejo de la pancreatitis aguda en cuidados intensivos. Med Intensiva 2013;37:163-79
  2. Early percutaneous transhepatic gallbladder drainage compared with endoscopic retrograde cholangiopancreatography and papillotomy treatment for severe gallstone associated acute pancreatitis. Postgrad Med J 2007; 83: 187–191
  3. A Step-up Approach or Open Necrosectomy for Necrotizing Pancreatitis. N Engl J Med. 2010;362:1491-502
  4. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med. 2013;39:165-228.

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