21 de mayo de 2013

Prolapso rectal: tratamiento quirúrgico

El prolapso rectal, la intususcepción interna y el síndrome de úlcera rectal solitaria forman un espectro de anormalidades anatómicas que implican el descenso de una porción o la totalidad de la pared rectal asociada a una disfunción del suelo pélvico (1).




Clasificación de Altemeier (2):
Tipo 1: prolapso mucoso, "falso prolapso"
Tipo 2: intususcepción de todas las capas del recto a través del canal anal sin hernia de fondo de saco (de Douglas)
Tipo 3: prolapso verdadero de todas las capas con hernia de fondo de saco (de Douglas)

En el capítulo de prolapso rectal de la AEC (2da ed, pag 551) cita el tipo 2 como intususcepción asociada a  hernia, y el tipo 3 hernia de fondo de saco sin intususcepción

Clasificación de Beahrs (3):
Grupo 1: incompleto o parcial (prolapso mucoso)
Grupo 2: completo (pared completa)

  • Primer grado: interno (intususcepción rectal)
  • Segundo grado: externo al hacer Valsalva
  • Tercer grado: externo
Estudio preoperatorio: va orientado a valorar funcionalidad del esfínter anal, valoración del resto del colon, descartar concomitancia de otras alteraciones del suelo pélvico y pruebas funcionales en caso de estreñimiento o incontinencia.
  • Colonoscopia
  • Defecografía, enema opaco
  • Ecografía trasnanal
  • Manometría anal
  • Tiempo de tránsito colónico
  • Resonancia magnética dinámica
  • Urodinamia
Tratamiento: quirúrgico

Elección de técnica: depende de las comorbilidades del paciente, el criterio y experiencia del/la cirujano/a, edad del paciente y la función del intestino.

Técnicas abdominales: técnica de elección
  • Rectopexia mediante sutura
  • Rectopexia con malla
  • Resección anterior
Actualmente, el abordaje laparoscópico es de elección

Técnicas perineales: reservadas para prolapsos pequeños o pacientes en los que la comorbilidad contraindique el tratamiento trans abdominal
  • Resección en manguito
  • Resección rectosigmoidea transperineal

Abordaje abdominal con malla: rectopexia anterior. Revisión sistemática (4):
  • 12 series de casos, no aleatorizados. 728 pacientes
  • Comparación: apertura vs no apertura del espacio retrorrectal
  • Fundamento de la técnica: la pexia sin apertura del retrorrecto permite la preservación de la inervación rectal, disminuyendo la posibilidad de estreñimiento de novo o empeoramiento 
  • Resultados: recidiva y complicaciones similares, menos estreñimiento, menos incontinencia. 
Técnica de D'Hoore (5):  rectopexia ventral laparoscópica con malla, sin apertura del retrorrecto


Referencias

  1. Varma M et al. Practice parameters for the management of rectal prolapse. Dis Colon Rectum 2011; 54: 1339 –1346. (acceso gratuito)
  2. Altemeier WA et al. Nineteen years' experience with the one-stage perineal repair of rectal prolapse. Ann Surg. 1971 June; 173(6): 993–1006. (acceso gratuito
  3. Parrilla P et al. Cirugía AEC. 2da edición. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2010.  
  4. Samaranayake CB et al. Systematic review on ventral rectopexy for rectal prolapse and intussusception. Colorectal Disease 2010; 12: 504–514
  5. D 'Hoore A et al. Laparoscopic ventral recto(colpo)pexy for rectal prolapse: surgical technique and outcome for 109 patients. Surg Endosc 2006; 20: 1919–1923

2 comentarios:

  1. Disculpe, soy cirujano y no le entiendo nada de lo que ha escrito sobre el tema de Prolapso Rectal. Por favor sea Usted un poco mas meticuloso y descriptivo para que las personas que leamos lo podamos comprender, ademas algo importante como sugerencia .... faltan imagenes de su trabajo personal. Gracias

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  2. El objetivo de la entrada es poder hacer un repaso rápido y ofrecer referencias bibliográficas para ampliar la información. Discrepo en sus opiniones mas las respeto. Gracias por seguir el blog. Saludos

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